Ficha Inscripción

Datos Personales

Nombre

Apellido

RUT

Fecha de Nacimiento

Edad

-- años

Ocupación

Teléfono Personal

+56

Dirección

Región

Comuna / Ciudad

Calle y Número

Depto / Casa (Opcional)

Emergencia

Nombre Contacto

Teléfono Contacto

+56

Tipo de Sangre

Deporte

Deporte Principal

Años entrenando

Salud

¿Presenta alguna lesión o enfermedad actual?

Detalle de Lesiones

Alergias

¿Tratamiento Médico Actual?

¿Tratamiento Previo Relevante?

Estado Actual

Zona de Dolor (Opcional)

Nivel de Dolor: 1 / 10

Sin dolor Dolor máximo

Hábitos

¿Consume Alcohol o Tabaco?

Frecuencia

Resumen de Ficha

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Nombre

RUT

Dirección

Comuna

Teléfono

Emergencia

Lesiones

Declaro que la información entregada es verídica y actual.

Cuenta

Ficha de Ingreso